代理出産プログラムお見積り依頼

※ お客様がPCやスマホ及び携帯電話で受信拒否設定を行っている場合:

ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメール(georgiasurrogacy-japan.com)が届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。
個人情報保護方針について
1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「確認画面へ」ボタンを押してお申し込みください。
ジョージア代理出産ジャパン個人情報管理責任者: 横須賀 武彦
代理出産プログラム見積もり依頼フォーム

弊社から送信するメールが受信できるメールアドレスでの見積もり依頼をお待ちしています。
下記のフォームに必要事項を全てご記入のうえ「送信ボタン」を押して送信して下さい。

記入例:35歳
姓と名の間にスペースを入れて下さい。
姓と名の間にスペースを入れて下さい。
YahooメールやHotメールそして携帯電話(キャリアメール)での問い合わせは、受信できない事態回避するために事前にホワイトリスト(受信)設定をしてからお願いします。
LINEアカウントが無い方は「なし」と記入して下さい。ヤフーメールの方はLINEアカウントは必ず記入して下さい。
見積もり依頼は1回で2つのプログラムまでとさせていただきます。
凍結胚盤胞は着床前遺伝子診断(NGS)はできません。
見積もり依頼の目的などをお書き下さい。
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SkyPhone番号:0880-1941-2985 SkyPhone通話は完全無料で通話できますが、一般電話と違い事前にスマホにSkyPhoneをインストールしてご利用頂く必要があります。スマートフォンは無料でインストールできます。
03-4226-3656(IPフォーン) お電話でのご相談は日本時間12:00~24:00の間で「横須賀」までお願いします。
【 お願い 】電話番号の050-3134-3722はインターネット回線を使ったIP電話( 3分で約9円程度)の為に回線状態によって声が聞こえなかったり、すぐ切れたりするなど繋がりにくい場合もありますので、予めご了承ください。また深夜や早朝の電話もご遠慮いただけると幸いです。