※ お客様がPCやスマホ及び携帯電話で受信拒否設定を行っている場合:

ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメール(georgiasurrogacy-japan.com)が届くように設定の変更をお願いします。

ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。
個人情報保護方針について
1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「確認画面へ」ボタンを押してお申し込みください。
ジョージア代理出産ジャパン個人情報管理責任者: 横須賀 武彦
資料請求は1回でプログラム2つまでとさせていただきます。
凍結胚盤胞は着床前遺伝子診断(NGS)はできません。
記入例)800万円の場合は800とご記入下さい。

漢字でご記入下さい。氏と名の間にスペースを入れて下さい。(俗名や俗称ではない氏名をお書きください)
よみがなをローマ字でご記入下さい。氏と名の間にスペースを入れて下さい。
記入例:35歳
記入例:35歳

YahooメールやHotメールそして携帯電話(キャリアメール)での問い合わせは、受信できない事態回避するために事前にホワイトリスト(受信)設定をしてからお願いします。
LINEアカウントまたは携帯電話番号をお持ちでない方は「なし」と記入して下さい。ヤフーメールや携帯電話(キャリアメール)ご利用の方はLINEアカウントは必ず記入して下さい。

毎年開催の個別相談会に関するご案内などをメールでお送りする場合があります。
資料請求の目的などをお書き下さい。
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