代理出産プログラム本予約フォーム

※ お客様がPCやスマホ及び携帯電話で受信拒否設定を行っている場合:

ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメール(info@georgiasurrogacy-japan.com)が届くように設定の変更をお願いします。

1.「ヤフーメール」や「携帯電話キャリアメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

2. 携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお問い合わせを下さい。

個人情報保護方針について
1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい。)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「送信する」ボタンを押してお申し込みください。

ジョージア代理出産ジャパン 個人情報管理責任者: 横須賀 武彦


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確認していただく重要事項の告知と同意

お申し込まれた時点で、以下の3規約について理解の上、同意されてお申し込みされたとみなされます。下のリンクをクリックして内容ご確認下さい。
■免責事項 ■スケジュール変更とキャンセル ■サポート基本内容

重要事項3項目の同意: *
その他の場合はコメント・リクエスト欄にお書き下さい。
卵子または精子ドナーの希望人種:
希望されるドナーの血液型
卵子または精子ドナーを指名する場合は希望される血液型をお選びください。
産み分けを希望する場合は着床前診断(NGS)の選択が必須です。
着床前診断(NGS)についての詳細はインターネットなどで検索して下さい。
記入例:35歳
姓と名の間にスペースを入れて下さい。
姓と名の間にスペースを入れて下さい。パスポートと同じ綴をご記入下さい。
YahooメールやHotメールそして携帯電話(キャリアメール)での問い合わせは、受信できない事態回避するために事前にホワイトリスト(受信)設定をしてからお願いします。
LINEアカウントが無い方は「なし」と記入して下さい。ヤフーメールや携帯電話(キャリアメール)ご利用の方はLINEアカウントは必ず記入して下さい。
090-****-****
姓と名の間にスペースを入れて下さい。
姓と名の間にスペースを入れて下さい。パスポートと同じ綴をご記入下さい。
記入例:35歳
LINEアカウントが無い方は「なし」と記入して下さい。
自己卵子での治療の方は渡航日が生理開始日となるように調整して下さい。
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SkyPhone通話は完全無料で通話できますが、一般電話と違い事前にスマホにSkyPhoneをインストールしてご利用頂く必要があります。スマートフォンは無料でインストールできます。
03-4226-3656(IPフォーン)IP電話:03-5857-7572でのご相談は日本時間12:00~24:00の間で「横須賀」までお願いします。
【 お願い 】IP電話番号の050-5857-7572はインターネット回線を使ったIP電話( 3分で約9円程度)の為に回線状態によって声が聞こえなかったり、すぐ切れたりするなど繋がりにくい場合もありますので、予めご了承ください。また深夜や早朝の電話もご遠慮いただけると幸いです。